Plano de saúde negou sua cirurgia? Saiba o que fazer

Negativa de cirurgia: um problema sistêmico

O Tribunal de Justiça de São Paulo registra, todo ano, dezenas de milhares de ações contra planos de saúde — e a maior parte envolve negativa de cobertura. As operadoras utilizam argumentos como "procedimento experimental", "doença preexistente", "carência não cumprida" ou "não previsto no contrato" para evitar o pagamento de procedimentos custosos. Muitos desses argumentos são juridicamente frágeis.

O Rol da ANS: o piso mínimo de cobertura

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém um rol de procedimentos e eventos de saúde de cobertura obrigatória. Qualquer plano de saúde registrado na ANS é obrigado a cobrir todos os procedimentos desse rol. A negativa de procedimento listado é ilegal e pode ser revertida imediatamente.

Para procedimentos não listados no rol, a questão é mais complexa: o STJ decidiu, em 2022 (Tema 1.069), que o rol da ANS é, em regra, taxativo — mas admite exceções quando há comprovação de eficácia pela literatura médica e recomendação do médico assistente.

O que fazer imediatamente após a negativa

1. Peça a negativa por escrito: o plano é obrigado a fornecer a justificativa por escrito. Esse documento é essencial para qualquer ação judicial;
2. Reúna documentação médica: relatório do médico justificando a necessidade da cirurgia, laudos de exames e histórico do tratamento;
3. Reclame na ANS: o canal de reclamações da ANS tem poder de notificação e pode forçar a operadora a recuar;
4. Consulte um advogado: em casos urgentes, uma liminar judicial pode ser obtida em horas, obrigando o plano a autorizar o procedimento antes do julgamento final.

Liminar de urgência: a cirurgia não pode esperar

Quando a cirurgia é urgente ou emergencial, o advogado pode pedir ao juiz uma tutela de urgência (medida liminar) que obrigue o plano a autorizar o procedimento imediatamente. Os tribunais têm sido receptivos a essas medidas, especialmente quando há relatório médico atestando risco à vida ou risco de agravamento irreversível da condição de saúde.

Danos morais pela negativa

A negativa indevida de cobertura de saúde não gera apenas o direito ao procedimento — gera também indenização por danos morais. O sofrimento, a angústia e a insegurança causados à pessoa doente que tem seu tratamento negado são reconhecidos pelos tribunais como dano moral indenizável. Os valores variam, mas indenizações de R$ 5.000,00 a R$ 20.000,00 são comuns nesse tipo de ação.

A cláusula de carência não se aplica em emergências

A Lei n.º 9.656/1998 determina que, em situações de emergência ou urgência, o plano de saúde deve garantir o atendimento independentemente de carência — ainda que o contrato tenha sido assinado recentemente. A carência só pode ser oposta para tratamentos eletivos não urgentes.